Zrak
1 Anatomie zrakového orgánu
Zrakové ústrojí slouží k přijímání zrakových vjemů a jejich převádění do CNS zrakovou dráhou. Skládá se z vlastního orgánu zraku, oční koule a z přídatných orgánů. Orgánem zraku je oko. Je uloženo v pyramidovém kostěném prostoru očnici (orbitě). Kromě oka vyplňuje očnici tuková tkáň. K očnímu bulbu tudy procházejí nervy, cévy a od hrotu orbity na přední část bulbu 6 okohybných svalů. Jejich spirálovité přisednutí na přední plochu oka umožňuje otáčení oka do všech pohledových polí. Přední úsek oka chrání oční víčka, dolní a horní, a zvlhčují ho slzy vytvářené v slzných žlázách. Slzy jsou odváděny oční štěrbinou k vnitřnímu očnímu koutku a dále dolním a horním slzným bodem, pak kanálky do slzného vaku a do dolního nosního průduchu. Oční víčka, slzný aparát a okohybné svaly patří mezi přídavné oční orgány.
Vlastní oko (bulbus oculi) má tvar přibližně koule o průměru v předozadním směru cca 24 mm a je tvořeno anatomicky i vývojově třemi jednotlivými vrstvami. První vnější je vazivová (tunica fibrosa), druhá cévnatá (tunica vasculosa), třetí vrstvou je vnitřní vrstva světlocitlivá (tunica nervosa).
Tkáně zevní vazivové vrstvy jsou velmi tuhé, a tak vytváří jakousi kostru oka. Anatomicky se jedná o bělimu (sclera), která utváří rozsáhlejší zadní část oka. K přední části bělimy se upínají okohybné svaly, jejichž začátek je v hrotu očnice. Vpředu je do okrouhlého otvoru v bělimě zasazena jako sklíčko průhledná a více vyklenutá rohovka (cornea). . Rohovka je bezcévná, ale má bohatou sensitivní inervaci - patří mezi nejcitlivější místa těla.
Rohovka je hlavní světlolomnou částí, její optická mohutnost je 43 dioptrií. Na okraj rohovky se upíná zbývající z krycích tkání přední partie oka spojivka (conjunctiva).Ta přes přechodné řasy uzavírá oko v očnici.
Tkáněmi druhé oční vrstvy jsou duhovka (iris), ciliární těleso (corpus ciliare) a cévnatka (choroidea). Souhrnný název těchto tkání je živnatka (uvea). Přední uveou je duhovka a ciliární těleso, zadní uveou je cévnatka. Nejvíce vpředu je duhovka s otvorem uprostřed, zornicí (pupilou). Zornice je ovládána svalovými vlákny svěrače a rozvěrače ve tkáni duhovky a tím se zornice může zužovat nebo naopak rozšiřovat. Barvu duhovky od modré k hnědé určuje množství pigmentu v její tkáni. Prostor mezi zadní plochou rohovky a přední plochou duhovky se nazývá přední oční komora. Lokalita přechodu bělimy v rohovku s připojením duhovky je komorový úhel a je velmi důležitým místem pro cirkulaci a vstřebávání nitrooční tekutiny. Za duhovkou je jako prstenec ze svalových vláken uloženo ciliární těleso (corpus ciliare), na jehož výběžky se připojují vlákna jdoucí od čočkového pouzdra. Toto anatomické uspořádání umožňuje přeostřování obrazu. Ciliární těleso je nezbytné i pro tvorbu nitrooční tekutiny. Poslední částí prostřední vrstvy oka je cévnatka vyplňující střední část a zadní pól oka. Její úlohou je především vyživovat vnitřní vrstvu oka. Touto nejvnitřnější tkání je sítnice-retina. Okrajové vpředu uložené partie sítnice jsou nefunkční, od střední periferie jsou pak v sítnici citlivé světločivné buňky. Jsou to tyčinky pro černobílé (skotopické) vidění a čípky pro barevné (fotopické) vidění. K zadnímu pólu čípků přibývá a nejhustší koncentrace je v oblasti, která se nazývá žlutá skvrna (macula lutea) a její centrální jamka. Zde je sítnice nejcitlivější a je místem nejostřejšího vidění. Za zornicí je umístěna čočka (lens). Je to čirá lamelární tkáň s měkkou korovou částí a s věkem se zvětšujícím a tvrdnoucím jádrem. Čočka díky vláknitému spojení s ciliárním tělesem může měnit svoje vyklenutí a podílet se na zaostřování (akomodaci). Neakomodující čočka má optickou mohutnost přibližně 15 dioptrií. Vnitřní prostor za čočkou je vyplněn rosolovitou substancí nazvanou sklivec (corpus vitreum).
Ke zrakovému orgánu patří přirozeně zraková dráha, která začíná již v očním bulbu jako svazek nervových vláken, optický nerv (nervus opticus). Nejde o nerv v pravém slova smyslu, ale je to na základě vývoje již zraková dráha. Dráha dále pokračuje jako optická radiace do primárního zrakového centra a končí s různým propojením v mozkových korových centrech.
2 Vznik zrakového vjemu
Zrakový vjem vzniká tím, že paprskové svazky přicházející do oka z vnějších předmětů se spojují optickou soustavou oka na sítnici, kde se setkávají s citlivými buňkami; tyto se mění a způsobují nervové podráždění. V sítnici jsou uloženy dva druhy částic citlivých na světlo: tyčinky a čípky. Tyčinky vynikají neobyčejnou citlivostí na světlo, ale všechny druhy barev se jimi vnímají jako šedomodré. Citlivost čípků na světlo je menší, ale právě jimi rozeznáváme barvu světla. Ve žluté skvrně převládají čípky a čím dále odtud přibývá tyčinek. Oko proto zaujímá vždy takovou polohu, aby obraz nejdůležitějších částí pozorovaného předmětu padl právě na žlutou skvrnu.Oko si samo řídí světelný tok do něho vstupující stahováním nebo rozšiřováním duhovky, takže oční pupila má za různých okolností různý průměr. Paprsky vstupující do oka okrajovými částmi pupily vyvolávají slabší vjem jasu pozorovaného předmětu než paprsky procházející její střední částí.
3 Barevné vidění
Vnímání barev zajišťují čípky. V lidském oku existují tři druhy čípků, lišící se barevnými pigmenty a citlivostí k vlnovým délkám, které určují jednotlivé barvy. Čípky vnímající červenou, zelenou a modrou barvu tedy zajišťují vnímání všech barev. Normální vidění je trichromatické.
Živočichové nevnímají barvy stejně, jako člověk. Trichromatické vidění je mezi primáty spíše výjimkou. Je známým faktem, že pes je barvoslepý - ale ne úplně, vidí dobře červenou a žlutou barvu. Kůň nemá čípky citlivé na zelenou barvu. Naproti tomu ptáci vidí barvy mnohem lépe než člověk. Ptáci, včely i další hmyz vnímají ultrafialové světlo.Stejně tak zraková ostrost dravců a kočkovitých šelem je mnohem větší, než u člověka. Jsou ale živočichové, kteří vnímají jenom světlo a tmu, nebo jsou úplně slepí. Při snížené hodnotě osvětlení dojde k rozšíření zornice (mydriasis), aby se do oka dostalo co nejvíc světla. Citlivost receptorů na světlo se zvyšuje, probíhá syntéza rodopsinu. Protože jsou čípky méně citlivé, ve tmě přestáváme vidět barvy.
Někteří živočichové (šelmy, zvířata s noční aktivitou, žralok, ale i kráva nebo kůň) mají za sítnicí vrstvu buněk (nebo vláken) schopných odrážet světlo. Nazývá se tapetum lucidum. Tapetum umožňuje lepší vidění za šera, protože světelné paprsky, které projdou sítnicí, se odrazí a procházejí sítnicí zase nazpět, takže mohou podráždit fotoreceptory dvakrát. Odražené světlo je příčinou „svítících očí“ těchto zvířat.
3.1 Rozlišování barev a teorie barevného vidění
Lidské oko vnímá paprsky světla ve spektrální oblasti 400-760 nm.Paprsky, které jsou kratší než 400 nm pohlcuje čočka. Citlivost oka na složky světelného spektra se dají testovat za fotopických podmínek (při adaptaci na světlo) a za podmínek skotopických (při adaptaci na tmu). Křivky citlivosti jsou rozdílné.Čípková citlivost fotopická dosáhne maxima při 555 nm (zelenožlutá barva) a skotopická při kratších vlnách, tedy 507 nm (modrozelená barva). Tyčinky nejsou citlivé na barvu červenou (650 – 750 nm). V sítnici člověka existují tři čípkové pigmenty s absorčním maximem 445, 535 a 670 nm, ty odpovídají modrému, zelenému a žlutému pigmentu. Schopnost barevného vidění mají pouze čípky a potřebují k tomu určitou hladinu osvětlení. Lidské oko je schopno rozeznat rozdíl 1 nm. Většinou pozorujeme část barevného spektra, která má různé vlnové délky. Těmto barvám říkáme odstíny. Základní barvy (červená, zelená a modrá) jsou barvy nasycené. Pokud je v barvě zastoupeno bílé světlo, hovoříme o odstínech nenasycených. Při maximální intenzitě světla vnímáme barvu žlutobílou. Při nižší hladině osvětlení není oko schopné barvy vnímat, jedná se o tzv. skotopické pásmo vidění. Barvy vnímáme v pásmu skotopickém. V mezopickém pásu fungují tyčinky i čípky. Za fotopických podmínek je oko nejcitlivější na žlutozelenou barvu (555 nm), při skotopickém vidění na pásmo kolem 500 nm, tedy modrozelenou barvu. Rozdíl prahu citlivosti nazýváme fotochromatický interval. U červené barvy je práh pro světlo a červenou barvu totožný. Smíšením základních barev je možné vytvořit jakoukoliv jinou barvu. Přítomnost tří fotoreceptorů v sítnici, které jsou citlivé na tři základní barvy podmiňuje trichromatické barevné vidění. (Synek, Skorkovská, 2004)
3.1.1 Poruchy barevného vidění
Barevná slepota se většinou týká jen určitých barev. Velmi zřídka se mohou vyskytnout lidé, kteří nevnímají vůbec žádné barvy. Barvoslepost je dědičná. U chlapců se vyskytuje častěji než u děvčat. Přenáší se na chromozomu X. V roce 1794 J. Dalton (1766 – 1844) jako první vědecky vysvětlil podstatu barvosleposti. On sám jednou formou této nemoci trpěl, rozlišoval pouze žlutou a modrou barvu. Na jeho počest byla barvoslepost pojmenovaná po něm.
Poruchy barvocitu dělíme na vrozené a získané, podle stupně postižení a dále podle toho, která barva je vnímána chybně. Často se jedná o poruchy čípků, které nemusí být přítomny v sítnici. Tomu se říká monochromazie. Většinou bývá porušená také centrální zraková ostrost. Existuje však také forma bez poruchy zrakové ostrosti. Tento typ je ovšem velice vzácný. Mírná porucha barvocitu je dichromazie, u ní není rozlišena jedna ze tří základních barev. Podle toho, která je to barva dělíme dichromazie na protagnopii – porucha vnímání červené barvy, deuteranopii – defekt zelené složky a tritanopii – porucha vidění modré. ( Synek, Skorkovská, 2004) Některé další typy poruch si uvedeme dále:
Daltonismus: Je vrozená příčina barvosleposti. Nepřítomnost či odchylka fotopigmentu sítnice. U postiženého chybí nebo je omezena schopnost rozlišit červenou a zelenou barvu. Místo barev vidí postižený odstíny šedi.
Anomie barev – „Postižený barvy vidí, ale neumí je pojmenovat, je způsobena poškozením specifických mozkových oblastí.“ (Hartl, Hartlová, 2000, s.45)
Agnozie barev – „Porucha při níž postižený barvy sice vidí, ale nepoznává je, je způsobena poškození specifických mozkových oblastí.“ (Hartl, Hartlová, 2000, s.21)
Achromatopsie - „Barvoslepost, slepota vůči barvám; postižený vidí svět pouze v barvě černé, šedé a špinavě bílé; činí mu potíže sledovat barevnou TV, černobílý obraz však vnímá bez problémů; ke ztrátě barevného vidění dochází poškozením mozkové kůry; často se vyskytuje spolu s prozopagnozií, alexií, či afázií nebo ztrátou orientace v prostoru.“ (Hartl, Hartlová, 2000, s.24)
Dyschromatopsie – Porucha poznávání barev, postižený barvy vidí, ale vzájemně je zaměňuje.“ (Hartl, Hartlová, 2000, s.128)
4 Vývoj zraku
Vývoj zrakového aparátu začíná v časné embryonální době jako výběžek nediferencovaného předního mozkového váčku. Tento výběžek se vychlipuje jako oční váček proti ektodermu -zárodečnému listu. Po kontaktu těchto tkání se tkáň vchlípí a vznikne oční pohárek. Ektoderm bujením zbytní a vytvoří základ pro budoucí čočku. Z očního pohárku pak vzniká sítnice. Ostatní vrstvy oční koule, tunica fibrosa a tunica vasculosa, se diferencují z okolní tkáně mezenchymu.Rozvoj zrakových funkcí a jejich kvalita úzce souvisí s anatomickým a funkčním vyzráváním jednotlivých tkání a pak jejich vzájemné a bezchybné spolupráce. Zralý novorozenec má nedokončený vývoj oka jako takového a nejsou patřičně vyvinuta korová centra. Na sítnici není dokončen vývoj místa nejostřejšího vidění, tj. centrální krajiny, periferní vidění převažuje nad centrálním viděním. Novorozenec neumí sledovat ani fixovat předměty. Zraková ostrost v prvních dvou týdnech po porodu není lepší než O,O2 normálního vidění (normální vidění l,O). Dítě reaguje na černobílý kontrast a na červenou barvu. V l. měsíci života dítě nepravidelně každým okem zvlášť fixuje předměty. Od 2. měsíce dítě již fixuje aktivně a objevuje se krátkodobá fixace oběma očima. Ve 3. měsíci života je vidění O,l66 normálního, dítě začíná nastavovat osy pohledu k podnětu. Ve 4. měsíci centrální vidění definitivně převažuje nad periferním a dítě je schopno plně akomodovat. Je to důležité období pro vznik binokulárního vidění a má vliv na vývoj refrakce. V 6. měsíci je definitivně ukončen vývoj fovey (místa neostřejšího vidění) a mozek spojuje obrázky obou očí v jeden prostorový vjem, pokračuje upevňování již vytvořených reflexů. Ve l2. měsících je vidění O,3 normálního vidění. Vývoj všech reflexů je ukončen ve 3 letech a vidění je O,6-O,8 normálního vidění, do 6 let se stabilizuje a je O,8-l,O.
5 Vady oka
Oko má všechny možné optické vady, některé z nich však v takovém měřítku, že při vidění nevadí; neprojevuje se např. vada barevná a otvorová, naproti tomu vyniká často astigmatismus.
5.1 Barevná vada
O její existenci se přesvědčíme, zakryjeme-li část oční pupily stínítkem a pozorujeme rám okna proti obloze. Je-li zakryta pravá polovina pupily, vidíme pravý okraj zbarvený modře a levý žlutě.
5.2 Otvorová vada
Projevuje se zřetelně, jde-li o zobrazení velmi jasného svítícího bodu; v tomto případě vyniká rozptylový kroužek způsobený otvorovou vadou, takže se zdá jasná plocha větší než stejná plocha méně osvětlená. Úkaz se nazývá irradiace; je příčinou toho, že osvětlený srpek Měsíce vidíme větší než ostatní část neosvětlenou. Podobně rozžhavené vlákno v žárovce se zdá tlusté, ačkoli ve skutečnosti je velmi tenké. Zacloníme-li však oko malým otvorem, irradiace se zmenší.
5.3 Astigmatismus
Velmi často se vyskytují u očí nepravidelnosti lámavých ploch; ve většině případů u rohovky, někdy však též u jedné nebo obou ploch čočky. Princip spočívá v tom, že úhrnná soustava oka nemá ve všech meridiánech stejnou lámavost; obyčejně ve dvou k sobě kolmých meridiánech má lámavost nejmenší a největší.
5.4 Oko ametropické
Nesplývá-li obrazové ohnisko oka se sítnicí, vzniká tato vada, která má 2 formy: Je-li obrazové ohnisko před sítnicí, nazýváme ji krátkozrakost, a je-li ohnisko za sítnicí, jedná se o vadu zvanou dalekozrakost
5.5 Oko krátkozraké
U něho je vzdálený bod v konečné vzdálenosti a blízký bod je značně posunutý k oku. Aby bylo vidět vzdálené předměty ostře, je nutné představit před oko čočku, která zobrazí velmi vzdálené předměty v blízkosti tohoto bodu; toho dosáhneme pomocí rozptylky, jejíž obrazové ohnisko splývá se vzdáleným bodem.
5.6 Oko dalekozraké
vzdálený bod je u něho v konečné vzdálenosti za okem, a blízký bod je buď ve značné vzdálenosti před okem nebo za ním. Oko nabude vlastností oka normálního pomocí spojné čočky, jejíž obrazové ohnisko splývá s tímto bodem.
Je-li oko krátkozraké a dalekozraké zároveň okem astigmatickým, je nutné je korigovat pomocí čoček, jejichž jedna plocha je torická.
6 Glaukom – nejzávažnější onemocnění oka
Glaukom je skupina onemocnění, jejichž společným příznakem ve většině případů je vyšší nitrooční tlak a následně typické poškození zrakového nervu s poklesem zrakových funkcí. Glaukomy se dělí na glaukomy s otevřeným komorovým úhlem, glaukomy s uzavřeným úhlem a smíšené formy glaukomu. Komorový úhel je úhel v přední oční komoře mezi rohovkou a kořenem duhovky a je místem odtoku nitrooční tekutiny. Dále se glaukom dělí na primární (prvotní), kterému nepředcházelo jiné oční onemocnění, sekundární (druhotný) zvýšení NOT v důsledku četných očních a celkových onemocnění, poranění, operace oka, léčebných zásahů a glaukom v dětském věku.
6.1 Léčba glaukomu
Cílem každé léčby je snaha snížit nitrooční tlak na bezpečné hodnoty. Existuje léčba: konzervativní, laserová, chirurgická. V konzervativní léčbě se používají látky snižující tvorbu NOT, látky ovlivňující odtok NOT a látky působící osmoticky. Když konzervativní léčba je nedostačující, používá se léčba laserová. Různé typy laserů se používají u různých typů glaukomu. Chirurgická léčba se provádí tam, kde se při maximální léčbě nedaří tlak snížit na takové hodnoty, při kterých glaukomové změny nepokračují. Způsob provedení je buď s otevřením nebo bez otevření oka. Indikace konkrétního chirurgického výkonu záleží na typu glaukomu. Chirurgické výkony se dělí na výkony pomocí kterých lze dosáhnout zlepšení odtoku nitrooční tekutiny z oka (např. filtrující operace) a výkony, které snižují tvorbu nitrooční tekutiny (operace, při kterých je zničena část řasnatého tělíska). Při filtrujících operacích se vytváří náhradní cesta odtoku nitrooční tekutiny. Existují různé modifikace těchto výkonů. U některých forem glaukomu se provádějí filtrující operace s použitím tzv. drenážních implantátů.Tyto výkony představují možnost dosažení filtrace nitrooční tekutiny tam, kde jiné chirurgické výkony jsou neúspěšné nebo kde úspěšný výsledek chirurgického zákroku je nejistý (např. u sekundárních glaukomů).Jedním z drenážních implantátů je záklopkový implantát dle Ahmeda sloužící k regulaci odtoku nitrooční tekutiny z oka. Skládá se ze silikonové drenážní trubičky a polypropylenové chlopně (zásobník se silikonovou elastomerovou záklopkovou membránou).Chlopeň je přizpůsobena tvaru oka v oblasti ekvátoru a chrání záklopkovou membránu před jejím zablokováním zmnoženým vazivem.
Můžeme konstatovat, že ztráta zraku způsobená glaukomem je nevratná.Proto včasný záchyt a správná léčba glaukomu je velmi důležitá v zabránění závažného glaukomového poškození.
Použitá literatura
FLAMMER, J. Et al. Glaukom. Praha 2OO3.
KRAUS, H. a kol. Kompendium očního lékařství. Grada Publishing, l997,
KRAUS H., KAREL I., RŮŽIČKOVÁ E. Oční zákaly. Grada Publishing, Praha 2OOO.
RŮŽIČKOVÁ E. Glaukom, faramakoterapie pro praxi. Maxdorf 2OO6.
RŮŽIČKOVÁ E. Glaukom, minimum pro praxi. Triton, Praha 2OO6.
VOKURKA M., HUGO J. a kol. Velký lékařský slovník. Maxdorf 2OO2.
SYNEK, S., SKORKOVSKÁ, Š. – Fyziologie oka a vidění.Grada Publishing a.s., 2004.
Webové odkazy
www.glaukom.cz
www.wikipedie.org
_thumb.jpg)
