Autor: MUDr. Simona Širůčková

PRAKTICKÝ LÉKAŘ PRO DĚTI A DOROST na klinice SILESIA MEDICAL v Ostravě. Ordinace registruje děti a dorost od 0 do 19 let. Zajišťuje péči léčebnou a…

Více o autorovi

1. k zajišťování činnosti všech důležitých orgánů, což se nazývá bazální metabolismus
2. k udržení tělesné teploty
3. k vykonávání pohybu a mechanické práce

Výživa

- je vše co zajišťuje optimální nároky člověka pro jeho vývoj, růst, obnovu tkání, pohyb, fyzikální i duševní práci a obranyschopnost vůči nemocem. Velmi úzký vztah mezi výživou a zdravím.

Potrava

- soubor poživatin, které slouží k výživě člověka

- poskytují výživné a ochranné látky. Dělí se podle toho, které živiny v nich převažují – na bílkovinné, tuky a sacharidové.

Poživatiny

- jsou všechny látky, které člověk přijímá ústy a jsou prostředkem jeho výživy

- dělí se na :

• potraviny – poživatiny, které mají energetickou a nebo biologickou výživovou hodnotu (maso, mléko, ovoce, mouka,…)
• pochutiny – poživatiny bez výživové hodnoty (koření, sůl, káva, čaj, …), které umožňují vhodnou úpravu potravin a které svojí chutí a vůní stimulují trávení v gastrointestinálním traktu
• voda – poživatina, která je základní součástí všech potravin a která výživová hodnota spočívá v tom, že je bezpodmínečně potřebná pro látkovou přeměnu člověka.

Jídlo

- je vhodná sestava pokrmů, které se podávají v určitém čase (snídaně, obědy, večeře)

Strava

- je sestava denních jídel, které se posuzuje z hlediska energetické a biologické hodnoty.

Výživa novorozence (do 6. týdne)

Děti, které jsou v prvních dvou letech života nevhodně živeny, trpí deficity mikronutrientů a častěji trpí poruchami růstu. Mají vyšší úmrtnost, riziko mentální retardace a hůře se učí. Poškození nesprávnou výživou, vzniklé před 2. rokem života, je pravděpodobně ireverzibilní. 98% žen je schopno kojit.

Rozsáhlý výzkum z posledních let potvrzuje četné výhody kojení nebo výživy kojenců mateřským mlékem jako pro dítě, matku a rodinu, tak i pro celou společnost.

Složení kolostra a zralého mateřského mléka

Složení mateřského mléka přesně odpovídá nárokům a potřebám adaptujícího se novorozence. Mění se v průběhu prvních dnů, v průběhu jednoho dne i v průběhu jednoho kojení. Kolostra (mleziva) se tvoří významně méně, obsahuje více bílkovin, méně tuků a cukrů než zralé mateřské mléko (asi 1 měsíc po porodu). Rozdílný je v kolostru poměr bílkovinných frakcí, ve prospěch bílkovin syrovátkových a nebílkovinných dusíkatých látek. Mléko obsahuje solubilní složky, koloidy, membrány, lipoproteidy i živé buňky. Pouze některé složky mateřského mléka jsou přímo ovlivnitelné dietou matky.

Kalorická hodnota mateřského mléka je přibližně 67 kcal/100 ml

• cukry tvoří 40 % kalorické hodnoty (laktóza 6,5 – 7,2 g / 100 ml)
• tuky se podílejí asi z 50% na kalorické hodnotě mléka (3,8 – 4,5 g / 100 ml). Jsou však variabilní složkou mateřského mléka.

Bílkoviny

- Tvoří nejstálejší složku v mateřském mléce (0,9 – 1,3 g / 100ml). Obsah bílkovin nezávisí na výživě matky, pokud netrpí těžkou proteinovou podvýživou.

- Hlavní bílkovinou je laktalbumin (0,26 / 100ml)

Tuky

- Tuky a jejich metabolity v mateřském mléce mají velký význam pro růst a vývoj dítěte. Jsou zdrojem energie a jsou nosičem informací pro fyziologické regulace.

- Tuk je nejvariabilnější složkou mateřského mléka.

- Množství tuku kolísá v průběhu 24 hodin i v průběhu jednoho kojení.

- Asi 90% tuků je tvořeno kapénkami triglyceridů.

- Tuk mateřského mléka je v prvních měsících tráven hlavně lipázou přítomnou v mateřském mléce, protože sekrece pankreatické lipázy u novorozence je zpočátku nedostatečná. Lipáza mateřského mléka je však termolabilní a pasterizací se inaktivuje. Mateřské mléko obsahuje velké množství cholesterolu. Cholesterol se podílí na vývoji mozku, syntéze žlučových kyselin a hormonů.

Cukry

- v mateřském mléce převažuje laktóza, z dalších galaktóza, fruktóza a malé množství dalších oligosacharidů

- laktóza usnadňuje resorpci vápníku a železa, nepřímo podporuje kolonizaci GIT laktobacilem

Vitamíny

- jejich obsah v mateřském mléce většinou kryje potřeby novorozence, může jejich množství však kolísat dle výživy matky

- množství vitamínu A je v naší populaci dostatečné, v kolostru je ho 2x více než ve zralém mléce

- vitamín E je ho dostatečně u žen, které mají ve stravě dostatek nenasycených mastných kyselin

- z vitamínů rozpustných ve vodě bývá nedostatkový pouze vitamín B12 u žen vegetariánek a je nutno je dodávat. Při výlučně mléčné výživě v prvních  4 – 6 měsících života nepotřebuje zdravý kojenec žádný přídavek tekutin. Od 10. měsíce se proto doporučuje pravidelné doplňující podávání tekutin asi 200 ml za den (nejlepší je pitná voda pro kojence)

- v ČR se doporučuje i při plném kojení dětí, deprivovaným od slunečního záření, vitamin D dodávat.

Minerální látky a stopové prvky

- koncentrace důležitých prvků – tj. sodíku, vápníku, železa, manganu, fosforu, mědi a fluoru – je v mléce žen dostatečná, pokud samy netrpí nedostatkem

- odpovídá to požadavkům dítěte, jeho metabolické aktivitě a zralosti renálních funkcí

Ostatní složky mateřského mléka

- hormony  - v mateřském mléce je větší množství oxytocinu, nadledvinkových steroidů, prostanglandinů, TSH, TRH, tyroxinu, T3, erythropoetinu a bombenzinu a dalších

-  četné růstové faktory, EGF, IGF- I, HMGFI, II, III

- z enzymů – proteolytické enzymy, peroxydázy, lysozym, xanthioxydáza

Výživa v kojeneckém věku (od 6. týdne do 1 roku)

V žádném jiném věkovém období se výživa nemění tak významně jako během 1 roku života, např. stoupá potřeba energie 2x. Výživu kojence lze rozdělit na 3 období, které postupně do sebe přecházejí a každé z nich trvá cca 4 – 6 měsíců.

období výhradního kojení (výhradně mléčné)

-        množství vypitého mléka by se mělo denně zvyšovat o asi 50 – 70 ml až na celkový objem 500 – 600 ml / den v 10.den života.

-        Denní potřeba mléka pro zdravého kojence 150 – 180 ml / kg / den

přechodné období

-          kojení

-          kojení + kašovité příkrmy

-          počáteční mléko + kašovité příkrmy (ovocné pyré, zeleninové příkrmy, masozeleninové příkrmy)

-          energetické požadavky: minimálně 100 kcal / 100g

-          stimulace neuropsychického vývoje – krmení lžičkou

období smíšené kojenecké stravy : od 6. měsíce věku do 1.roku věku

-          mléko (mateřské nebo pokračovací, pokud už dítě nemůže být kojeno)

-          + příkrm (hlavně zelenina a maso)

-          nedoporučují se žádné pevné kousky (ořechy, bobule, kousky mrkve), ani žádné tučné jídla

Do výživy mohou zasahovat (zasahují) :

-          pediatr (praktický lékař pro děti a dorost, odborný pediatr, dětský gastroenterolog)

-          rodina (rodiče, prarodiče, starší sourozenci rodičů)

-          okolí (známí, sdělovací prostředky)

-          odborní lékaři jiných oborů (alergologové, imunologové apod.)

-          léčitelé

Produkty umělé výživy

Počáteční mléko – je určeno pro zdravé, zralé děti od novorozeneckého věku do 4. měsíce věku, event. až do věku 12.měsíců.Energetický obsah se má pohybovat v rozmezí 250 – 315 kJ / 100 ml.

Pokračovací mléko – je určeno pro děti od ukončeného 4. měsíce do 36 měsíce věku. Jeho podávání není vhodné, pokud kojenec dostává výhradně mléčnou stravu, lze jej podávat od okamžiku, kdy kojenec dostává příkrm. Energetický obsah se má pohybovat v rozmezí 250 – 337 kJ / 100 ml mléka.

-          schvaluje Česká pediatrická společnost J. E. Turkyně a konečné rozhodnutí dává hygienik ČR.

Výživa batolete (1 – 2 roky) a dítěte předškolního věku ( 3 – 6 rok)

Období od konce prvního roku života do 6 let je obdobím dramatického rozvoje dovedností dítěte. Dítě se učí mluvit, běhat, rozvíjí se jeho sociální vztahy. Jednoroční dítě jí pomocí prstů a potřebuje pomoc při držení hrnečku. Ve dvou letech je dítě schopné již držet hrneček jednou rukou a dobře používat lžíci, většinou však dává přednost rukám. V 6 letech dítě začíná používat již nůž ke krájení i roztírání.

Protože růst v tomto věkovém období je pomalejší, snižuje se také chuť k jídlu, což často vyvolává starost u rodičů. Děti ztrácejí zájem o jídlo a zvyšuje se zájem o okolní svět. Pro toto období je typické, že dítě v jeden den sní velmi mnoho a druhý den zase velmi málo.

Dětem musí být proto nabízena jídla rozmanitá s různou chutí, konzistencí a teplotou. Dlouhodobé podávání stravy v kašovité formě vede k situacím, kdy dítě odmítá kousat.

Předškolní děti, protože mají malou kapacitu žaludku a střídavou chuť k jídlu by měly jíst v menších porcích několikrát denně. V tomto věku by dítě mělo jíst 5 x denně svačiny jsou proto důležitou součástí jídelníčku jako hlavní jídla. Používaní soli má být omezené, stejně jako pití různých limonád a konzumování různých cukrovinek. Strava by měla obsahovat dostatečné množství nerozpustné a rozpustné vlákniny. Mléko v množství asi 500 ml za den spolu s dalšími mléčnými produkty (sýry, jogurty) zajišťuje dostatečný přísun vápníku.

Drůbež, ryby, libové maso jsou zdrojem železa, vajíčka jako zdroj bílkovin, vitamínů a železa mohou výt podávána třikrát až čtyřikrát denně. K snídani jsou vhodné cereálie s nízkým obsahem tuku. Jídelníček potom doplňuje ovoce, luštěniny, zejména ke svačinám.

U malých dětí mají velký význam také jiné smysly než jenom chuť. Malé děti nemají rády přiliž teplá jídla, dávají přednost mírně teplým jídlům. Některá jídla jsou odmítaná pro jejich vůni. Některé děti nemají rády jídla smíchané dohromady.

V předškolním věku se dítě stále více podílí na rodinném životě. Jídlo se stává stále více společenskou událostí, která má být pokud možno co nejvíce oddělena od denního stresu a starostí rodiny. V tomto období se stává dítě již cílem zejména televizní reklamy, která ovlivňuje jídelníček dítěte. Je na rodině, aby to nebyla reklama, ale rodiče, kteří určují složení jídelníčku a způsob stravování svého dítěte.

Výživa dítěte v mladším školním věku ( 7 – 10 rok)

Toto věkové období představuje dramatický psychický a fyzický vývin dítěte. Zvyšuje se hmotnost těla na 3 – 4x násobně a tělesná výška o 60 – 80 cm.  Zvyšuje se pohybová aktivita hlavně ve formě sportu.  Od útlého dětství je potřebné, aby si zvyklo na pravidelný příjem třech základních denních jídel (snídaně, oběd, večeře) v optimálních časových intervalech. A je nutno i svačiny v poledních a odpoledních hodinách. Vysoký příjem proteinů a energie potřebný pro růst, rozvoj svalové hmoty a tvorby orgánů těla. Víc jak 50 % bílkoviny v potravě by měly tvořit živočišné bílkoviny z bílého masa, drůbeže a ryb, mléka, mléčných výrobků a vajec, zvýšit by se měl i příjem ve formě luštěnin, brambor, obilnin a i energetické látky  - sacharidy a tuky – se mají dodávat tak, aby nevznikaly nadměrné zásoby rezervního tuku v podkoží. Sacharidy se podávají ve formě obilnin, těstovin, brambor a rýže, tuky ve formě másla a rostlinného tuku, ale vhodný je i rybí tuk konzumováním mořských ryb, hlavně u starších dětí. U malých dětí by se mělo postupně rozšiřovat dostatečný příjem ovoce a zeleniny, jak v sýrovém stavu, tak i třeba ve formě šťáv.

Důležitý je dostatečný příjem vápníku a fosforu pro tvorbu kostí a zubů. Sladí se cukrem jen dle potřeby, nevhodné jsou sladkosti, cukroviny, čokoláda.

U dětí je častým problémem dostatečný příjem tekutin, protože následkem fyzické aktivity, nastává zvýšený výdej vody, což si dítě neuvědomuje.

Výživa dítěte ve starším školním věku ( 11 – 14 rok)

a adolescence (15 – 20 rok)

Toto období je charakterizované somatickými funkčními změnami, které jsou podmíněné především pohlavními hormony. Z fyziologického hlediska jde o dospívání, kdy se na základě hormonální regulace diferencuje  stavba těla a psychická orientace dítěte. V závislosti od pohlaví se diferencovaně rozvíjí svalová hmota, zásoby a distribuce tuku. Je to poslední období, kdy se zrychluje růst.

Dostatečný příjem energetických živin, proteinů a minerálií, jako stavební látky, tento proces podporuje i tělesná aktivita.  U chlapců se zvyšuje hmotnost těla především rozvojem svalové hmoty, zatímco u dívek se tvoří vyšší zásoby tuku. Složení těla podle pohlaví má teda za následek i rozdílné požadavky na výživu.

V tomto věkovém období se také objevují extrémy v příjmu potravy, U děvčat je to především tendence ke štíhlosti, odrazem toho je často sníženého energetického příjmu a mnohokrát i snížení příjmu proteinů, čím u mnohých chlapců jde zase o zvýšené cvičení kvůli růstu svalové hmoty.

I v tomto období je třeba pokračovat v pravidelném příjmu potravy s frekvencí 5 jídel denně – snídaně, svačina, oběd, svačina, večeře. Rozdělení příjmu energie má být podle očekávané fyzické aktivity takto : snídaně + svačina 30%, oběd 40%, svačina + večeře 30 %.

Bílkoviny se mají přijímat především ve formě bílého masa, drůbeže a ryb, chudého červeného masa vepřového a hovězího masa, zvěřiny, méně tučného mléka a mléčných výrobků, hlavně tvarohu.

Energetickými zdroji jsou kompletně sacharidy, jako jsou celozrnné obilniny, brambory, těstoviny a rýže. Tuky se konzumují v množství maximálně do 30 % celodenní energetické potřeby, hlavně rostlinné oleje a ztužené pokrmové tuky, olivový olej, nenasycený tuk v mořských rybách a máslo.

Vařená a syrová kořenová a listová zelenina, jako i ovoce je třeba jíst denně v několika porcích. Důležitý v tomto období je přísun vápníku a fosforu důležitý pro stavbu kostry. U děvčat je možné riziko nedostatku železa, hlavně v případech „módních“ výživových programech na zabezpečení štíhlosti.

Výživa dospělých (20 – 60 rok)

Dospělému člověku musí výživa dodat důležité látky pro udržení zdraví, pro pravidelnou obnovu organismu a pro všechny metabolické pochody.

Při individuálním hodnocení stavu výživy člověka je potřebné i individuálně formulovat celodenní potřebu energie a živin,protože tyto požadavky jsou u jednotlivých osob rozdílné v závislosti na pohlaví,věku,fyzické aktivitě,hmotnosti těla a zdravotním stavu. Na základě takto získaných údajů se stanoví potřeba potravin, a to i množství a struktura. Energeticky optimální denní množství potravy je takové,které udržuje normální hmotnost těla.

Bílkoviny mají tvořit 12 % daného příjmu energie,přičemž u mladších osob mají převažovat bílkoviny živočišné a u starších rostlinné. Tuky má tvořit maximálně 30 % z denního příjmu energie s 1/3 nasycených živočišných tuků a 2/3 mononenasycených a polynenasycených rostlinných tuků,jako je rybí tuk. Sacharidy mají tvořit 58 % z denního příjmu,ve formě polysacharidů a jen minimálně ve formě jednoduchých sacharidů.

Vláknina je důležitá ve formě příjmu ovoce,zeleniny a celozrnných výrobků.

Mezi důležité vitamíny patří A,C,D a E, minerální látky – vápník, železo a selen. Příjem kuchyňské soli je třeba omezit na 5g / l.

Pravidelný příjem bílkovin je potřebný, protože jde o důležité stavební látky strukturních a funkčních proteinů těla. Pro organismus jsou vhodné hlavně živočišné bílkoviny (z bílého masa – drůbež, ryby, ale i z chudého červeného masa – hovězí, vepřové, zvěřina, ale i nízkotučné mléčné výrobky a vejce. Vhodné jsou i rostlinné bílkoviny (především luštěniny, méně z brambor a obilnin)

Nenasycené tuky živočišného původu – vepřové sádlo, olej, máslo – jsou především dodavateli energie, ale jsou i nositeli cholesterolu, podporují tak vznik aterosklerózy a jiných metabolických a orgánových onemocnění. Nenasycené tuky rostlinného původu – jsou hlavně rostlinné oleje, hlavně slunečnicový a řepný – neobsahují cholesterol a mají antisklerotický efekt.

Alkohol je třeba omezit na maximální denní příjem 30 g ( 300ml vína). Nevhodná je konzumace výrobků z bílého pečiva a sladkostí.  Vhodná je především pestrá strava a častá konzumace celozrnných obilnin, ovoce, syrové a vařené zeleniny a nízkotučných živočišných potravin.

V dospělosti by se měli jídla konzumovat alespoň 3x denně – snídaně,obědy a večeře,i když z fyziologického hlediska by ještě bylo vhodné doplnit je energetickým nenáročným příjem potravy ve formě svačiny.

Výživa ve stáří (60 rok a více)

Věk po 60. roku života se ve všeobecnosti vyznačuje fyziologickými změnami stárnutí, a to poklesem bazálního výdeje energie a snížením fyzické aktivity, následkem čehož je zmenšení svalové hmoty, ale často i zvýšení rezervního tuku.

Kvalita výživy záleží na konzumaci dostatečně rozmanité stravy. Zdravá výživa musí být  energeticky hodnotná a zastoupena optimálním poměrem sacharidů, tuků, bílkovin, vitamínů, minerálů včetně stopových prvků a tekutin. Optimální příjem energie je 130 kJ/kg a příjem bílkovin 1,0 g/kg. Energetická hodnota ve stáři klesá asi o dvě procenta za jedno desetiletí. Optimální složení potravy ve stáří musí být energeticky a biologicky hodnotné, přitom sacharidy tvoří největší energetický podíl 55-75 %, tuky do 30 % a bílkoviny 10-15 %, dostatek vitamínů-včetně stopových prvků.

Proteiny se konzumují v množství do 25 %, přičemž nejvýhodnější jsou živočišné bílkoviny, mléčné výrobky, drůbež, ryby, hovězí a vepřové maso.

Ve vyšším věku se často objevuje intolerance laktózy, následkem toho je nízký nebo žádný příjem mléka i mléčných výrobků a nedostatek vápníku. Dostatečný příjem  zeleniny, ovoce a celozrnných výrobků napomáhá zlepšení peristaltiky a zabraňuje obstipaci. Tyto potraviny jsou i dobrým zdrojem vitamínů a minerálů. Příjem kuchyňské soli je třeba omezit na 7g za den, takže vařené brambory by se solit neměly.

U starších osob je častý deficit železa a selenu, jako i vitaminu C, A, E a skupiny B. Vitamín D je na zuby,dásně a hlavně na kosti. Častým problémem bývá deficit vody. Často vzniká dehydratace pro nedostatečný příjem tekutin a nebo při zvýšeném výdeji, např. při teplotě, horečce, malabsorbčních stavech, apod. na zabránění nedostatku vody v těle by se mělo přijímat alespoň 2 litry tekutin denně, což spolu s konzumací vlákniny může zlepšit i problémy s obstipací.

Potravu je lepší konzumovat častěji, 5-7 krát denně, v menších dávkách, přičemž by se jídlo mělo jíst nejpozději 2 hodiny před spaním.

V mnohých případech jde i o nutriční a ošetřovatelskou starostlivost, která kolem nákupu potravin a přípravy jídla zahrnuje i pomoc při jeho konzumaci v závislosti od individuálních mentálních a fyzických možností a schopností,jako i od zachování fyziologických funkcí orgánů.