Autor: MUDr. Martina Kovářová

Neurologie Most   Neurologie Elektromyografie (EMG) Evokované potenciály (EP) Elektroencefalografie (EEG) Akupunktura Manuální medicína Homeopatie  …

Více o autorovi

Profesionální syndrom karpálního tunelu

Od 1. dubna 2013 platí vyhláška č. 79/2013 Sb. o provedení některých ustanovení zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, (vyhláška o pracovnělékařských službách a některých druzích posudkové péče)

3.8. Vibrace s přenosem na horní končetiny

A. Nemoci vylučující zdravotní způsobilost k práci, zejména

1. Raynaudův syndrom

2. prognosticky nepříznivé nemoci cév a nervů horních končetin

3. závažné degenerativní a zánětlivé nemoci pohybového systému

4. uznané a trvající ohrožení nemocí z povolání nebo nemoc z povolání z vibrací nebo z nadměrného a jednostranného přetěžování.

B. Nemoci, u kterých lze posuzovanou osobu uznat za zdravotně způsobilou k práci na základě závěru odborného vyšetření, zejména

1. abnormální EMG nález na horních končetinách

2. diabetes mellitus s farmakologickou terapií

3. Dupuytrenova kontraktura

4. chronické zánětlivé nemoci rukou

5. stavy po těžších omrzlinách rukou

6. nemoci spojené s poruchou viskozity krve (polyglobulie, makroglobulinémie)

7. závažné kardiovaskulární nemoci.

Vstupní prohlídka: základní vyšetření, vodní chladový test, prstová pletyzmografie, EMG v rozsahu stanovení distální motorické latence středových nervů

Periodická prohlídka: základní vyšetření, vodní chladový test, prstová pletyzmografie

Výstupní prohlídka: základní vyšetření, vodní chladový test, prstová pletyzmografie, EMG v rozsahu stanovení distální motorické latence středových nervů

Následné prohlídky: 0 3.9. Celkové vibrace a vibrace

4.3. Lokální svalová zátěž končetin

A. Nemoci vylučující zdravotní způsobilost k práci, zejména

1. prognosticky nepříznivé nemoci cév a nervů horních končetin

2. závažné degenerativní a zánětlivé nemoci pohybového systému

3. uznané a trvající ohrožení nemocí z povolání nebo nemoc z povolání z vibrací nebo z nadměrného a jednostranného přetěžování.

B. Nemoci, u kterých lze posuzovanou osobu uznat za zdravotně způsobilou k práci na základě závěru odborného vyšetření, zejména

1. abnormální EMG nález na horních končetinách

2. diabetes mellitus s farmakologickou terapií

3. chronické zánětlivé a degenerativní nemoci pohybového systému

4. závažnější poúrazové a pooperační stavy.

Vstupní prohlídka: základní vyšetření, EMG v rozsahu stanovení distální motorické latence středových nervů

Periodická prohlídka: základní vyšetření

Výstupní prohlídka: základní vyšetření, EMG v rozsahu stanovení distální motorické latence středových nervů

Následné prohlídky: 0

Vstupní i výstupní prohlídka EMG je dle zákona stanovena nedostatačně jen v rozsahu stanovení distální motorické latence (DML).Při vyšetření vedení nervu přes karpální tunel nacházíme sníženou rychlost senzitivního vedení (nervu pro dotyk) a prodlouženou distální motorickou latenci (DML, doba, za kterou je vybavena odpověď). Senzitivní vlákna jsou zpravidla v kondukčních studiích postižena dříve než motorická. Středně těžký stupeň onemocnění je hranicí, která spolurozhoduje o konzervativním versus operačním postupu a tento stupeň je vyžadován k uznání nemoci z povolání.

V České republice je platný Standard elektrofyziologického vyšetření syndromu karpálního tunelu pro potřeby hlášení choroby z povolání, který specifikuje středně těžký stupeň SKT a který vydala Česká neurologická společnost (Kadaňka et al., 2005). Méně obsáhlý text (shodný s tímto standardem) je uveden ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví České republiky v roce 2003 (Věstník MZ ČR 2003). Aby byl diagnostikován střední stupeň postižení, tak kromě přesného postupu při EMG vyšetření standard vyžaduje, aby rychlost vedení senzitivní mi vlákny n. medianus od zápěstí k II. nebo III. prstu klesla minimálně na 38 m/s, nebo byla odpověď nevýbavná. Zároveň je nutný normální nález DML a vedení senzitivními vlákny k 5. prstu u nervus ulnaris. Dalším nutným nálezem při takovémto postižení je buď prodloužení DML n. medianus na 5,3 ms nebo více či nevýbavnost odpovědi a/ nebo nález trvalé abnormní spontánní aktivity v jehlové EMG v m. abductor pollicis brevis, a to nejméně ve dvou místech. Nedodržování tohoto standardu je přetrvávajícím problémem ve spolupráci středisek nemocí z povolání s laboratořemi EMG při posuzování nemoci z povolání. Teplota kůže má být při stimulaci mezi 32–36 °C.

Syndrom karpálního tunelu

Nejčastější nemocí z povolání je syndrom karpálního tunelu (SKT). Dle statistik je nových případů SKT v ČR kolem 350 na 100 000 obyvatel a rok, ženy jsou postiženy zhruba 3-4 × častěji než muži s průměrným věkem 50 let a převahou postižení u pracujících. SKT se často vyskytuje oboustranně a postižena bývá více dominantní ruka. Vyskytuje se často oboustranně u praváků více vpravo .

Vzniká vlivem dlouhodobého, nadměrného a jednostranného přetěžování ruky a zápěstí, přenosem vibrací na horní končetiny.

Mimo pracovní zátěž ho způsobují i některá onemocnění jako například cukrovka, onemocnění štítné žlázy, revmatická onemocnění, hormonální změny a mnohé další.

Zpočátku se projevuje brněním, mravenčením, necitlivostí v oblasti 1 až 4 prstu nejdříve v noci a při zátěži, později trvale. V pozdějších stádiích tyto příznaky mohou vymizet a dochází k úbytku svalu v oblasti palcové hrany dlaně. V některých případech jsou příznaky netypické, nepříjemné pocity až bolesti vystřelují z ruky do předloktí, do paže či až do ramene, často bolí zápěstí, nelze zapnout si knoflík, zašít si prádlo.

Středový nerv (nervus medianus) je jeden z nejsilnějších nervů horní končetiny, který nervově zásobuje svaly, kůži a další tkáně na předloktí a ruce . Prochází na ruce karpálním tunelem.

Karpální tunel je úžina a nerv je zde v úzkém prostoru . Kromě středového nervu je zde i 9 šlach ohýbačů prstů . Cokoliv , co zmenšuje tento prostor, vede ke stlačení nervu. Jde o nerovnováhu mezi odolností organizmu a fyzickými nároky , dochází k traumatizaci a přestavbě tkání . Vazivo zbytňuje a utlačuje nerv, to vede k jeho horšímu cévnímu zásobení, otoku a dále se zvyšuje tlak na nerv v karpálním tunelu.

Profesionální příčina syndromu karpálního tunelu je způsobena nejčastěji nadměrnou, dlouhodobou a jednostrannou lokální svalovou zátěží drobných svalů ruky a předloktí( větší svalová síla s nižší četností pohybů, menší svalové síly s vysokou četností pohybů). Příkladem je manuální práce s opakovanými stereotypními pohyby v zápěstí, dlouhá práce s prsty ve špetce, práce s nástroji, nepřirozené polohy zápěstí a ruky, rychlé jemné pohyby prsty. Další pracovní příčinou je vliv vibrací s přenosem na ruce při práci s ručním vibrujícím nářadím, např. s motorovou pilou, sbíječkami, pneumatickými kladivy, vrtačkami atd. Dle dokumentu „Nemoci z povolání v České republice v roce 2012“ byli nejčastěji postiženi SKT dělníci, zámeční ci a svářeči, brusiči kovů a dřeva, dělníci (operátoři) na výrobních linkách, stavební dělníci a horníci. Doba vystavení profesionální zátěže byla 6–9 let.

Snadnou metodou k určení tíže postižení je tzv. elektromyografie(EMG). Kromě diagnostiky je EMG důležitá ke stanovení tíže onemocnění a tedy i k určení terapie, nutná ke stanovení nemoci z povolání, je vyžadována operatérem a využívána k objektivnímu sledování nemoci. Zjišťujeme zde tzv. demyelinizační známky postižení (postižení obalu, myelinu) – při vyšetření nervu přes karpální tunel nacházíme sníženou rychlost senzitivního vedení (nervu pro dotyk) a prodlouženou distální motorickou latenci (DML, doba, za kterou je vybavena odpověď). Senzitivní vlákna jsou zpravidla v kondukčních studiích postižena dříve než motorická. Středně těžký stupeň onemocnění je hranicí, která spolurozhoduje o konzervativním versus operačním postupu a tento stupeň je vyžadován k uznání nemoci z povolání.

Praktické provedení EMG. Stimulace proudovým stimulátorem ( připomíná lehký úder do brňavky) v oblasti zápěstí na 8 cm od snímací elektrody, která je umístěna na bříšku odpovídajícího svalu v dlani, referenční elektroda je nalepená na kloubu palce. Zemnící páska či destička je umístěna na zápěstí. Další stimulace je v oblasti loketní rýhy. Vyšetření nervů pro citlivost se provádí s pomocí kroužkových elektrod (prstýnky) na 2 prstu a stimulací v zápěstí.

Léčba je možná konzervativní nebo operační. U lehkého stupně SKT většinou doporučujeme rehabilitaci (např. magnet, laser oblast zápěstí, mobilizace zápěstních kůstek , vířivky ),vhodné je střední postavení ruky a vyhýbáme se pohybům zápěstí (v noci např. bandáže, ortézu na volný prodej či na poukaz , kde část doplácí pacient cca 50 až 180 Kč, vypisuje ortoped, RHB lékař, chirurg či neurolog , lze i obvaz, který udrží zápěstí ve středním postavení). Potřeba snížit zátěž horní končetiny a nesteroidních antiflogistik celkově v kombinaci s lokální terapií. Léčba je individuální a záleží především na klinickém stavu pacienta a na jeho subjektivních potížích. I lehký SKT lze operovat, pokud symptomy postižení pacienta vý razně obtěžují.U středně těžkého či těžkého SKT (stupeň určí EMG) se již doporučuje operační řešení. Cílem chirurgické terapie je dostatečné uvolnění nervu pomocí řezu ve vazu přes zápěstí. Operace je vlastně přeříznutí karpálního vazu .Tím se tunel změní ve žlábek, tlak výrazně zeslábne a jemné cévní pleteně mohou opět normálně zásobovat nervus medianus. Zkušený operatér tento výkon provádí v lokálním znecitlivění ambulantně, celá operace trvá cca 10-15 minut. Zevně se provádí cca 3-4 cm kožní řez podélně nad oblastí zápěstí. Doba hojení a tedy pracovní neschopnost je cca 1-2 měsíce. Za dva týdny se odstraňují stehy. Další dva týdny by měl pacient dodržovat relativní klidový režim s omezením zátěže na operovanou končetinu. Nelze počítat s tím, že ihned po operaci dojde k úplnému návratu citlivosti prstů. Závisí na době útlaku nervu a jeho stupni poškození. Je nutné počítat i s delší dobou až 1 roku, než se citlivost upraví. Konečná citlivost nemusí dosahovat úrovně před operací. Noční bolesti vymizí ihned po výkonu.

U problematiky profesionálního SKT je důležitá primární prevence (vstupní lékařská prohlídka před nástupem na pracoviště, ochranné pomůcky např. při práci s vibracemi) a sekundární prevence (včasné rozpoznání prvních symptomů počínajícího onemocnění). Při záchytu SKT je logické upravit podmínky na pracovišti pro daného pracovníka tak, aby nedocházelo k dalšímu postižení. Dlouhodobé sledování SKT patří do rukou neurologa a k objektivnímu posouzení vývoje onemocnění se využívá EMG.

Postup při stanovení profesionální příčiny. Pacient se středně těžkou poruchu SKT a současně pozitivní pracovní anamnézou je odeslán na pracoviště pracovního lékařství. Zde je vyšetřen , jsou vyloučeny neprofesionální příčiny a je provedeno podrobné ověření pracovní anamnézy. V případě, že podezření na profesionální etiologii trvá, oddělení pracovního lékařství (středisko nemocí z povolání) požádá místně příslušnou Krajskou hygienickou stanici (KHS) o tzv. ověření pracovní expozice. Úkolem KHS je vyvolat jednání a šetření u zaměstnavatele, zdokumentovat podmínky práce, včetně zajištění a vyhodnocení měření příčinných faktorů práce, lokální svalové zátěže a vibrací s přenosem na ruce. Výsledná zpráva je následně zaslána zpět oddělení pracovního lékařství a je jedním z podkladů nutných pro další rozhodování ve věci uznání nemoci z povolání. Aby předmětné onemocnění mohlo být uznáno za nemoc z povolání, musí být splněna kritéria uvedená v Nařízení vlády č. 114/2011 Sb. Jedná se o splnění kritérií klinických, kdy hodnoty EMG musí odpovídat minimálně středně těžké poruše. Stejně tak musí být splněna i kritéria hygienická. Pokud je onemocnění nakonec uznáno za nemoc z povolání, poškozenému náleží odškodnění za vzniklou škodu na zdraví.

Článek vznikl s využitím volně dostupných textových materiálů na web stránkách především časopisu Neurologie pro praxi 5/2014 Fyzikální příčiny nemocí z povolání, Neurologie pro praxi C/2015 abstrakta XII.sympozium praktické neurologie, stránky Ústav chirurgie ruky a plastické chirurgie Vysoké nad Jizerou a ČMKOS právní předpisy a další.

Syndrom karpálního tunelu - paresa nervus medianus

Ústav chirurgie ruky a plastické chirurgie Vysoké nad Jizerou

Co to je?

Nedokrevnost středového nervu v zápěstní úžině. Jedná se o různé stupně ochrnutí nervu medianu (středového nervu ruky), způsobené změnou prostorových vztahů v zápěstní úžině (karpálním kanále).

Jak vzniká?

Cévy, nervy, šlachy se z předloktí dostávají na ruku poměrně úzkým prostorem zápěstí. Tento prostor se dá přirovnat k tunelu - kanálu (odtud také název nemoci). Kanál je tvořen obloukem kostí zápěstí zdola a přemosťujícím pevným zápěstním vazem shora. Kanálem prochází šlachy ohybačů prstů a jeden - středový nerv - medianus. Výživa nervu je zajištěna pletení jemných cév, které obplétají medianus a doprovázejí jej až na periferii. Dojde-li ke změně prostoru v kanálu, jako první jsou utlačeny jemné cévy, které živí medianus a dojde k souboru obtíží, kterým říkáme syndrom canalis carpi.

Proč vzniká?

Častou příčinou je zesílení šlach zmnožením obsahu šlachových pochev při přetížení ruky nezvyklou prací, při nevhodné práci a těžké práci, ale i při různých onemocněních jako je například revmatické onemocnění. Po úrazech a zlomeninách může dojít k fixaci otoku a zesílení tkání v důsledku otoku, při metabolických onemocněních - diabetes, nemoci štítné žlázy - stačí malý tlak v kanále k útlaku postižených cév a nervu. Změny průsvitu kanálu vznikají i při nádorovém onemocnění či vrozených vadách a s věkem v důsledku pokračující arthrosy.

Jak se projevuje?

Nejčastější příznak je noční brnění prstů, porucha jemné citlivosti, bolesti vystřelující až do lokte či ramene, potíže s rozeznáváním a udržením jemných předmětů pro necitlivost, pocit ranní ztuhlosti ruky a necitlivosti prstů, která je až bolestivá, potíže horší v klidu, později i ústup bolesti, ale zhoršující se šikovnost ruky ztrácí se svalovina ovládající pohyb palce. V terminálním stadiu se palec sune dlaní, úchop je deformován, vznikají změny kožní trofiky.

Stanovení diagnózy

Pečlivým vyšetřením pacienta a pomocí EMG vyšetření (neurologické vyšetření), které zhodnotí změny vodivosti nervem a místo případného útlaku.

Jak se onemocnění léčí?

Časná a lehčí stadia nedokrevnosti nervu z útlaku v karpálním kanále lze léčit i konservativně (dlahy, obstřik, léky na zlepšení prokrvení a zlepšení kvality nervu, rehabilitace ke zlepšení mobility nervu v kanále a uvolnění tuhosti kolem karpálního kanálu). Při přetrvávání obtíží a zhoršení EMG nálezu je na místě operační řešení. Jedná se o rozsahem nevelký výkon, prováděný obvykle v místním znecitlivění, kdy z krátkého řezu v patě dlaně protneme pevný zápěstní vaz a tím uvolníme tlak v zápěstní úžině. K nervu se dostane opět dost krve s kyslíkem a výživou. Ihned po operaci přestanou noční obtíže - buzení pro brnění ruky. Ostatní obtíže ustupují i několik měsíců v závislosti na hojení nervu. Při extremně těžkém poškození nervu nedokrevností a tlakem mohou některé obtíže přetrvávat, někdy je nutná i rekonstrukce pohybu palce do opozice následnou operací.

Jak vypadá péče pooperaci?

Ihned po operaci je ruka uložena na krátkou sádrovou dlahu. Prsty máte ale volné, můžete ruku používat, pouze nehýbete zápěstím. Dlahu máte l0 dní - pak jsou odstraněny stehy z rány a začnete se o jizvu po operaci starat, aby byla jemná a měkká. Přes den si dáváte zápěstní bandáž, která zápěstí chrání a fixuje, samotnou jizvu pak masírujete, promašťujete, ruku používáte. Na noc si na jizvu, někdy i na celé zápěstí, dáváte speciální gelový návlek SILIPOS a spíte se sádrovou dlahou nebo orthesou. Zátěž přidáváte velmi pomalu. Plnou zátěž lze dovolit po 3 měsících od operace podle výsledku kontrolního EMG vyšetření. Některé obtíže ustoupí během hojení nervu třeba až po roce po operaci.

Je nutná hospitalizace a jak dlouhá bude pracovní neschopnost ?

V naší nemocnici pacienty po operaci hospitalizujeme obvykle 3, někdy 5 dnů. Naučíte se dobře rehabilitovat a o ruku se starat. Stehy vám mohou odstranit v místě bydliště a k nám na kontrolu přijedete za měsíc po operaci. Pokud je vše v pořádku, další kontrola je až s novým EMG - 3 měsíce od operace. Pracovní neschopnost bývá 3 měsíce, ale i více - podle druhu vykonávané práce a podle tíže onemocnění.