Pojištění dětí
Autor: MUDr. Jaromír Tručka
Nadstandartní dětská ordinace s bezplatnou pohotovostní službou. Nevybíráme vůbec žádné poplatky. Školákům nabízíme velký výběr omluvenek. Pro…
Dítě jako účastník systému veřejného zdravotního pojištění
Každý občan ČR je ze zákona pojištěn u některé z osmi zdravotních pojišťoven, které u nás v současné době působí, a pro každého platí v této oblasti stejná pravidla. Znalost základních pravidel nám umožní lépe se orientovat v systému veřejného zdravotního pojištění.
Zdravotní pojištění vzniká narozením, získáním trvalého pobytu na území ČR nebo získáním zaměstnání u zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území ČR, a zaniká úmrtím nebo prohlášením za mrtvého, zánikem trvalého pobytu na území ČR nebo ukončením zaměstnání u zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území ČR.
Co mají rodiče udělat po narození dítěte
Každé dítě se ihned po narození stává pojištěncem stejné zdravotní pojišťovny, u které je v době porodu pojištěna jeho matka. Základní povinností rodičů je přihlásit dítě co nejdříve po narození na příslušné zdravotní pojišťovně, a to jakmile obdrží rodný list dítěte. Potom je možné změnit jeho zdravotní pojišťovnu k prvnímu dni následujícího kalendářního čtvrtletí.
Dalším (nepovinným) úkolem rodičů je zaregistrovat dítě u praktického lékaře pro děti a dorost. S tímto lékařem potom konzultují veškeré problémy týkající se zdravotního stavu dítěte. On odesílá dítě ke specialistům, zve ho na preventivní prohlídky, provádí očkování dle očkovacího kalendáře a poskytuje veškeré informace týkající se poskytování zdravotní péče.
Nebojte se zeptat lékaře na všechno, co vás zajímá v souvislosti se zdravotní péčí poskytovanou vašemu dítěti, ať už se jedná o speciální či lázeňskou péči, předepisování zdravotnických prostředků nebo třeba nárok na dopravu do zdravotnického zařízení.
Kdy hradí zdravotní pojištění stát
Do kategorie státem hrazených pojištěnců patří děti a studenti, ženy na mateřské dovolené, rodiče na rodičovské dovolené, rodiče celodenně řádně pečující o jedno dítě do 7 let nebo o dvě děti do 15 let, osoby pečující o osobu blízkou, důchodci, uchazeči o zaměstnání v evidenci úřadu práce a další osoby definované v zákoně 48/1997 Sb.
Děti se zdravotním postižením a osoby, které o ně pečují, spadají tedy ve většině případů také do této kategorie. Z hlediska zdravotní pojišťovny je důležité, aby byla o této skutečnosti informována každý pojištěnec musí vždy oznámit své zdravotní pojišťovně, že patří do státem hrazené kategorie, a tuto skutečnost doloží potvrzením – při péči o děti rodnými listy dětí, rozhodnutím od příslušné správy sociálního zabezpečení nebo jiným odpovídajícím dokumentem.
Stejně tak, jako je důležité komunikovat s praktickým lékařem, je důležité komunikovat se zdravotní pojišťovnou. Každá pojišťovna má internetové stránky, případně infolinku, kde můžete získat prvotní informace týkající se práv a povinností pojištěnce a úhrady zdravotní péče.
Pracovníci na klientských centrech pojišťoven jsou tam pro vás. Ptejte se jich na všechno, co vám v oblasti veřejného zdravotního pojištění není jasné.
Zdravotnické prostředky pro děti se zdravotním postižením – pravidla předepisování
Péče o dítě se zdravotním postižením je pro rodiče náročná po všech stránkách. Proto je důležité, aby byli informováni o tom, jakou zdravotní péči a za jakých podmínek je možné čerpat v rámci veřejného zdravotního pojištění, a co už možné není.
Tím, kdo poskytuje rodičům základní informace v této oblasti, by měl být vždy registrující praktický lékař, případně ošetřující lékař – specialista. Někdy je však velmi obtížné od nich tyto informace získat. Dost možná i proto, že je prostě sami nemají.
Jednou z oblastí, o kterou se rodiče dětí se zdravotním postižením často zajímají, je možnost předpisu prostředků zdravotnické techniky, které jim usnadní péči o postižené dítě. Pro lepší orientaci dále uvádíme alespoň základní pravidla, která při předepisování zdravotnických prostředků v současné době platí.
Zdravotnické prostředky předepisované na poukaz
Nejběžnějšími zdravotnickými prostředky jsou pro každého pacienta ty, které mu předepíše lékař na základě jeho konkrétní potřeby a které si pacient ve většině případů sám vyzvedne v lékárně nebo v prodejně zdravotnických potřeb. Jedná se o zdravotnické prostředky předepisované na poukaz.
Předepisování zdravotnických prostředků na poukaz se řídí jasně danými pravidly, která jsou podrobně stanovena platnou Metodikou k Číselníku Všeobecné zdravotní pojišťovny . Číselníkem se řídí všichni předepisující lékaři a je závazný pro všechny zdravotní pojišťovny. U každého typu zdravotnického prostředku je v číselníku uvedeno, lékař jaké odbornosti jej může předepsat, v jakém množství a v jaké frekvenci. Například mechanický invalidní vozík předepisuje lékař odbornosti rehabilitace, ortopedie nebo neurologie v počtu 1 kus, maximálně jednou za 5 let.
U každé podskupiny zdravotnických prostředků jsou specifikovány výjimky, které mohou být při předpisu zohledněny. Všechny tyto skutečnosti by měly být známy každému předepisujícímu lékaři.
Zdravotnické prostředky jsou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny vždy za účelem:
pokračování v léčebném procesu,podpoření stabilizace zdravotního stavu pojištěnce, jeho výrazného zlepšení či vyloučení jeho zhoršení,
kompenzace nebo zmírnění následků zdravotní vady včetně náhrady nebo modifikace anatomické struktury nebo fyziologického procesu.
Základním pravidlem, kterým se při předpisu a schvalování pomůcek předepisovaných na poukaz řídí předepisující i revizní lékaři je skutečnost, že z veřejného zdravotního pojištění je hrazen vždy zdravotnický prostředek v základním provedení nejméně ekonomicky náročném v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení.
Kdy si zdravotnický prostředek hradí sám nemocný
V případě, kdy pacient vyžaduje předpis zdravotnických prostředků, ale pomůcka není indikována jeho zdravotní potřebou, může lékař zdravotnický prostředek předepsat. Na poukaze ale vyznačí informaci „hradí nemocný“ a pacient si pomůcku zaplatí sám.
Typy zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz a postup při jejich schvalování
Předepisující lékař musí vědět, zda předepisovaný zdravotnický prostředek podléhá či nepodléhá schválení revizním lékařem, a podle toho musí dál postupovat.
Zdravotnické prostředky předepisované na poukaz, které nepodléhají schválení revizním lékařem – v číselníku jsou označeny symbolem P. Kompletně a řádně vyplněný poukaz předá předepisující lékař pacientovi, který si pomůcku přímo vyzvedne v jakékoliv lékárně nebo prodejně zdravotnických potřeb (může se jednat například o inkontinenční pomůcky, berle, nástavce na WC a další). Jestliže je na poukaz předepsán zdravotnický prostředek, který je částečně hrazen pacientem, má lékař povinnost pacienta na tuto skutečnost upozornit.
Zdravotnické prostředky, které podléhají schválení revizním lékařem – v číselníku jsou označeny symbolem Z, P. Jedná se o zdravotnické prostředky, které předepíše ošetřující lékař na poukaz a současně předpis pomůcky zdůvodní na žádance o zvýšení úhrady. Žádanku ve dvojím vyhotovení (originál a kopii) včetně poukazu odešle předepisující lékař na zdravotní pojišťovnu k posouzení reviznímu lékaři. Revizní lékař žádost vyhodnotí, poukaz schválí nebo zamítne, svoje rozhodnutí zdůvodní na žádance o zvýšení úhrady a její kopii a poukaz odešle zpět žádajícímu zdravotnickému zařízení (originál žádanky zůstává na zdravotní pojišťovně). Další postup je stejný jako v předchozím případě.
Do skupiny zdravotnických prostředků, které podléhají schválení revizním lékařem, jsou zařazeny také zapůjčované zdravotnické prostředky (v číselníku jsou označeny symboly Z, P, R), které jsou (v případě, že jsou schváleny revizním lékařem) předány pojištěnci formou zápůjčky. Pojištěnec (nebo zákonný zástupce) podepíše při převzetí takového zdravotnického prostředku smlouvu o výpůjčce, která upravuje vzájemné vztahy mezi zdravotní pojišťovnou a pojištěncem a která je pro obě strany závazná. Je nutné si uvědomit, že zapůjčovaný zdravotnický prostředek zůstává nadále majetkem zdravotní pojišťovny a jako s takovým s ním musí pojištěnec zacházet.
Zdravotnický prostředek je pojištěnci zapůjčen prostřednictvím smluvního dodavatele pojišťovny, který průběžně provádí servis a opravy zapůjčené pomůcky. V případě, že klient pomůcku z jakéhokoliv důvodu přestane používat, je povinen vrátit ji prostřednictvím dodavatele zpět zdravotní pojišťovně. Dodavatel vrácený zdravotnický prostředek připraví k opakovanému zapůjčení (zrepasuje) a na pokyn zdravotní pojišťovny vydá dalšímu pojištěnci. Mezi zapůjčované pomůcky patří mimo jiné mechanické a elektrické invalidní vozíky, mechanická a elektrická polohovací lůžka, vanové a bytové zvedáky, polohovací zařízení nebo některé typy podvozků pro sedací ortézu. Každý pojištěnec by měl být informován o tom, že některé zdravotnické prostředky jsou cirkulovatelné, a že tedy může dostat do zápůjčky pomůcku, která již není nová.
Pokud si pojištěnec neví rady v záležitostech týkajících se zdravotnických prostředků, může se obrátit na zdravotní pojišťovnu. Revizní lékař nebo odpovědný pracovník mu poradí, jak má v konkrétních případech postupovat.
Zdravotnické prostředky – fakta
Zdravotnické prostředky předepisované na poukaz předepisuje lékař příslušné odbornosti na poukaz vždy v množství a frekvenci stanovené Číselníkem VZP .
Pokud zdravotnický prostředek podléhá schválení revizním lékařem, vystavuje předepisující lékař k poukazu žádanku o zvýšení úhrady, na které je zdůvodněn předpis daného zdravotnického prostředku. Žádanku a poukaz odešle ke schválení na zdravotní pojišťovnu.
Komunikace ohledně schválení žádostí o zvýšení úhrady probíhá mezi žádajícím lékařem a zdravotní pojišťovnou.
Revizní lékař je oprávněn zamítnout žádost nebo ji vrátit k doplnění v případě, že není dostatečně zdůvodněna nebo nejsou splněny jiné stanovené podmínky (například nejnižší ekonomická náročnost předepsané pomůcky, frekvence předepisování, čerpané množství a podobně).
Lékař určité odbornosti musí vědět, jaké pomůcky a za jakých podmínek může předepsat.
Cirkulovatelné zdravotnické prostředky mohou být opakovaně zapůjčeny několika pojištěncům – každý pojištěnec musí počítat s tím, že nedostane do zápůjčky novou pomůcku.
Registrující praktický lékař musí být informován o léčbě, která je jeho pacientovi poskytována, a v případě potřeby by měl být schopen podat mu potřebné informace.
