Pneumokokové nákazy
Autor: MUDr. Jaromír Tručka
Nadstandartní dětská ordinace s bezplatnou pohotovostní službou. Nevybíráme vůbec žádné poplatky. Školákům nabízíme velký výběr omluvenek. Pro…
Streptococcus pneumoniae (nebo též pneumokok) je nejčastějším původcem běžných zánětů nosohltanu a tzv. systémových, nebo invazivních infekcí.
Pneumokok je součástí běžné flóry u 30–60 % dětí z jeslí a školek, u 20–90 % školních dětí a mladistvých a u 5–10 % zdravých dospělých. Systémové infekce vznikají průnikem pneumokoků do normálně sterilních částí těla: do krve, mozkomíšního moku, plicních sklípků, dutiny břišní, vedlejších dutin nosních a do středního ucha.
Výskyt systémových pneumokokových infekcí je cca 15 na 100 000 obyvatel a rok. Celosvětově je pneumokok nejčastějším bakteriálním původcem zánětů mozkových blan u kojenců a mladších batolat. Např. v USA onemocní za rok cca 6 miliónů dětí a dospělých zánětem středního ucha, 135 000 osob zápalem plic, asi 60 000 pacientů onemocnění tzv. bakteriémií, při které se baktérie dostanou do krve a dále jsou roznášeny do organizmu, a asi 3 300 dětí i dospělých se nakazí zánětem mozkových blan. Invazivní pneumokoková onemocnění se velmi často vyskytují u dětí pod dva roky věku.
Akutní zánět středního ucha (otitis media acuta) je charakterizován náhlou bolestí ucha, poruchou sluchu, vzestupem horečky, neklidem a nevůlí dítěte, někdy mohou děti i zvracet nebo mají trochu průjem. Zánět středouší je patrně jedno z nejčastějších onemocnění, která děti postihují. Asi 75 % lidí prodělá za život alespoň jeden zánět středního ucha. Nejčastěji onemocní kojenci a batolata do tří let. Kojené děti onemocní méně častěji než děti nekojené.
Zánět začíná zalehnutím ucha s následnou tepavou bolestí v uchu a horečkou, která může dosáhnout až 40 °C. Bolestivé tahání za boltec nebo bolestivý tlak na tragus (výčnělek před ušním boltcem) nejsou přesvědčivou známkou zánětu středouší. Pokud dojde ke spontánnímu prasknutí bubínku, dojde ke zmírnění bolesti a poklesu horečky. V takovém případě je však hojení porušeného bubínku delší. K poruše sluchu však ani po zhojení samovolně natrženého bubínku naštěstí zpravidla nedochází. Pokud však dojde k prasknutí bubínku v centrální části a okraje bubínku se epitelizují, pak není možné spontánní vyhojení a dochází k chronické otitidě.
Výraznou úlevou od bolesti ucha při zánětu středouší je provedení tzv. paracentézy, tj. probodnutí vyklenutého bubínku malým kopíčkem. Tak může dojít k odtoku hnisavého sekretu a k rychlejšímu zahojení bolestivého zánětu. Ještě šetrnější je tzv. tympanocentéza, tj. propíchnutí napnutého bubínku za jeho kontroly v mikroskopu a jemné odsátí sekretu.
Ke komplikacím zánětu středního ucha patří náhlá nedoslýchavost, silné bolesti hlavy, závratě, třesavka, obrna lícního nervu. Závažnou komplikací je zánět bradavčitého výběžku skalní kosti (tzv. mastoiditis), ke kterému může dojít za 2 až 3 týdny po proběhlém zánětu středního ucha. Při odstávajícím ušním boltci, vymizení záušní rýhy a bolestivém zarudnutí za uchem je tato diagnóza velmi pravděpodobná. Pokud nedojde ke zhojení při nitrožilní antibiotické léčbě, je ke zhojení zánětu indikována operační léčba, aby nedošlo k přechodu infekce na mozkové pleny a zánětu mozkových blan, který může ohrozit pacienta i na životě. Ke komplikovanému zánětu skalní kosti však při správné léčbě zánětu středouší antibiotiky dochází jen výjimečně, ačkoliv u dětí do tří let se záněty středního ucha často opakují.
Akutní zánět vedlejších nosních dutin (sinusitis maxilaris acuta) je také velmi často způsoben pneumokokem. Toto onemocnění je častější u dospělých než u dětí, u kterých ještě nedošlo k úplnému vývoji vedlejších nosních dutin. Záněty čelistních dutin postihují děti od čtvrtého roku věku, záněty čelních dutin po šestém roce a záněty klínové dutiny až po desátém roce. Zánětu vedlejších nosních dutin většinou předchází infekt horních cest dýchacích s rýmou. Dojde k invazi mikrobů z nosohltanu do sterilní dutiny a ucpání ústí dutiny prosáklou sliznicí.
Pokles tlaku v dutině a zmnožení sekretu v dutině způsobuje bolest. Pacient je unavený, trpí nevolností, může mít horečku. U malých dětí převažují celkové příznaky nad místním zarudnutím a citlivostí nad místem zánětu. Při infekci klínové dutiny může infekce proniknout do měkkých tkání očnice, dojde k bolestivému otoku horního i dolního víčka a zánětu očnice (orbitocelulitis). Touto cestou může zánět přejít i na mozkové pleny a vzniknout jejich zánět (meningitis).
Nejzávažnější komplikací je zánět kosti a trombóza cévního řečiště (ucpání krevní sraženinou) s obrazem sepse (otravy). V těchto naštěstí vzácných případech je nezbytný neurochirurgický zákrok s intenzívní antibiotickou léčbou. Nekomplikovaný zánět vedlejších nosních dutin léčíme místně nosními kapkami, které uvolní přirozené ústí dutin, a celkově antibiotiky. Při úspěšné léčbě můžeme zlepšení pozorovat za tři dny, zřetelný ústup zánětu a normalizaci nálezu za deset dní. U těžších případů se antibiotika podávají i nitrožilně. Pokud ani při změně antibiotik a jejich prodlouženém podávání nedojde ke zlepšení stavu, přichází v úvahu i léčba chirurgická.
Zápal plic (pneumonie) způsobený mikrobem Streptococcus pneumoniae řadíme mezi nejzávažnější onemocnění dýchacích cest. Zápal plic postihuje zvláště nejmenší děti a starší osoby. Velmi závažná je prognóza onemocnění u dětí do jednoho roku. V České republice je ročně hlášeno 80 až 150 tisíc případů, více jich bývá, když v zimních měsících proběhne chřipková epidemie.
Zápal plic je poměrně časté onemocnění s různě závažným průběhem. Značná část pacientů je léčena ambulantně praktickými lékaři a pediatry, u těžšího průběhu onemocnění je nutná hospitalizace.
Onemocnění začíná zpravidla náhle prudkým vzestupem teploty nad 39 až 40 °C, třesavkou a značnou únavností. Při dýchání pociťují pacienti bolest na hrudníku v místě zánětu. Kašel je v počátku suchý, dráždivý, postupně se mění v produktivní, pacienti vykašlávají hnisavý hlen, někdy bývá sputum narezavělé se žilkami krve. Někteří jsou dušní, jiní se výrazně potí, mají zkrácený rychlý dech a trpí nechutenstvím. V průběhu pneumokokové pneumonie se asi u 40 % nemocných objeví na rtu opar.
U dětí může zápal plic začínat bolestmi břicha, které mohou napodobovat náhlou příhodu břišní (zánět slepého střeva), takže v počátku onemocnění bývají děti hospitalizovány i na chirurgickém oddělení. Pro stanovení diagnózy má rozhodující význam rentgenové vyšetření plic. Rozsah chorobných změn informuje o závažnosti nemoci, ale nemůže příliš pomoci při určení původce onemocnění, které je důležité pro zahájení správné léčby. Při pneumokokových zánětech plic dochází často k postižení celého plicního laloku.
Při nasazení kauzální léčby a správné volbě antibiotika by horečka měla klesat do 48 hodin, snižuje se i dráždění ke kašli. Nález na plicích ustupuje jen zvolna, po třech týdnech i později. Během onemocnění může dojít i k závažným komplikacím, jako je zánět pohrudnice s výpotkem, který je při větším množství nutno vypustit. U těžších stavů bývá výpotek hnisavý (tzv. empyem), může dojít i k septickému šoku, dechové tísni, zánětu kloubů, osrdečníku (perikarditis), přísrdečníku (epikarditis) a mozkových blan.
Záněty mozkových blan (meningitidy) jsou nejzávažnější infekcí způsobenou pneumokokem, která ohrožuje nejen zdraví, ale i život postižených. Onemocnění se může vyskytnout v každém věku. Str. pneumoniae je významným původcem zánětu mozkových blan u dětí pod dva roky věku.
Po zavedení povinného očkování proti Hemofilu influenzae skupiny B do očkovacího kalendáře v České republice a častějším nepovinném očkování proti meningokoku (Neiseria meningitis skupiny C) naopak pneumokokových meningitid lehce přibývá. Jedná se o meningitidy primární, kdy při respiračním infektu dojde k osídlení pneumokoka v nosohltanu. Při následném přechodu baktérií do krve (bakteriémie) proniknou mikroby do centrálního nervového systému. Sekundární meningitidy bývají spíše u větších dětí a dospělých. Při nich přejde infekce z ložiska v hlavě na mozkové pleny. Příčinou jsou záněty středouší, zvláště kosti skalní nebo vedlejších obličejových dutin.
Primární zánět mozkových blan začíná náhle, u sekundární meningitidy je začátek pozvolný. Bývá značná bolest hlavy, horečka, ztuhnutí šíje, někdy pacienti zvracejí i bez předchozí nevolnosti, někdy je i vodnatý průjem. Častá je i zmatenost. Asi u 10–20 % případů onemocnění dochází k obrnám mozkových nervů. Ty způsobuje hnisavý výpotek nebo zvýšený nitrolební tlak. Známkou zhoršení stavu je nízký počet tepů (bradykardie), vysoký krevní tlak a bezvědomí. Odlišný je klinický obraz u novorozenců. Ztuhnutí šíje nebývá, je však vyklenutá velká fontanela. Děti jsou mrzuté, křičí bez zřetelného důvodu, jsou netečné, jindy dráždivé, odmítají pití, zvrací.
Již při podezření, že jde o bakteriální zánět mozkových blan, je nezbytné co nejdříve zahájit empirickou antibiotickou léčbu (tj. podání antibiotika na předpokládaného původce). Pokud je původce infekce známý nebo je značné podezření na příčinu infekce, pak zahájíme léčbu kauzální (tj. podle zjištěné příčiny). Lékem první volby je penicilín, protože v České republice je oproti okolním státům stále velmi dobrá citlivost pneumokoků na penicilín. Vždy se však aplikují megadávky v nitrožilních infúzích, aby se do mozkomíšního moku dostalo dostatečné množství penicilínu ke zvládnutí invazívní infekce. V něm totiž hladina antibiotika dosahuje jen asi 2–10 % sérové hladiny (množství v krvi).
Vedle antibiotické léčby je nezbytné použít léky proti otoku mozku, sledovat u pacienta správnou vodní i minerální látkovou přeměnu a správnou péčí o kůži zabránit proleženinám u pacientů v bezvědomí.
Prevence invazívních pneumokokových nákaz
Nebezpečným bakteriálním nákazám lze předcházet očkováním. Za zakladatele očkování vůbec se považuje skotský lékař E. Jenner a francouzský chemik L. Pasteur. Česká republika patří mezi země, které svými očkovacími schématy splňují přísné požadavky na očkovací programy WHO. Po zavedení očkování do rutinní praxe se snížil výskyt „dětských“ infekčních onemocnění z desetitisíců na jednotlivé případy. Po zavedení tzv. konjugované pneumokokové vakcíny v USA do očkovacích schémat kojenců v únoru 2000 se výrazně snížil počet invazívních pneumokokových infekcí zvláště u malých dětí, o něco méně i u dospělé populace. Současně došlo i k poklesu záchytu penicilín-rezistentních (necitlivých) kmenů Str. pneumoniae. Stejný trend je sledován i po zavedení očkování u nás, ačkoliv vakcinace proti pneumokokům není zatím povinná.
Proč očkování doporučujeme?
Zabráníte riziku invazívního průběhu infekce u svého dítěte. Dojde k účinné ochraně nejen dětí, ale i jejich kamarádů, rodičů a prarodičů. Snížíte nutnost podávání antibiotik, tím dojde k poklesu jejich rezistence. Budeme-li naopak pneumokokové infekce nadále řešit antibiotiky namísto očkování, jejich účinnost se bude dále snižovat.
Jaké jsou výhody konjugované pneumokokové vakcíny?
Je to neživá vakcína = je bezpečná. Je konjugovaná = je dostatečně imunogenní (zajišťuje dostatečnou tvorbu protilátek). Navozuje imunitní paměť = i při snížení hladiny protilátek v pozdější době si organizmus při setkání s infekcí "vzpomene" a začne si sám tvořit dostatečné množství protilátek. Je efektivní již u dětí od 2. měsíce věku, je možné ji očkovat samostatně nebo s hexavakcínou. Doporučujeme očkovat děti od kojeneckého věku do pěti let. Očkování proti pneumokokům nenarušuje očkovací schéma v ČR.
Od roku 2006 je toto očkování rizikovým dětem do 5 let hrazeno státem. Jedná se o děti s těžkým defektem imunity, onkologické pacienty, děti po transplantaci, pro děti, které nemají slezinu (vrozeně nebo po úrazu), děti s kochleárním implatátem (po ztrátě sluchu), děti se 4 a více záněty středního ucha ročně. O vhodnosti očkování proti pneumokokovým infekcím by se měli rodiče informovat u praktického dětského lékaře svého dítěte.
