Neurologická ambulance, EMG/EP laboratoř, MUDr. Martina Kovářová

Lipová 807/14 43401 Most

Tel. 417633211

Písemný souhlas pacienta s vyšetřením-

Magnetické evokované potenciály ( MEP )

Jméno a příjmení pacienta:…………………..

Rodné číslo:……………………………..........

Bydliště:…………………………………………

Magnetická stimulace mozkové kůry přes lebku a magnetická stimulace nervových struktur je bezpečná a neinvazivní metoda, která slouží k vyšetření funkce centrálního a periferního nervového systému, především nervové dráhy pro hybnost s možností určení místa a tíže jejího poškození. Při vyšetření se zobrazují odpovědi na dráždění dráhy pro hybnost magnetickým polem  a to přiložením kruhové magnetické cívky v oblasti lebky, krční a bederní páteře. Vyvolané odpovědi jsou snímány dočasně nalepenými elektrodami v oblasti malíkové části dlaně a na přední straně bérce postupně z obou horních i dolních končetin. Pro získání kvalitního grafického záznamu je potřeba uzemnění pacienta plochou či páskovou zemnící elektrodou na končetinách a  relaxace pacienta.

Vyšetření trvá celkově cca 20-30 minut. Na vyšetření není potřeba žádná speciální příprava.

Obecná i individuální rizika výkonu

Stimulátor, cívky a příslušenství vytvářejí magnetické impulsy vysoké intenzity a vířivé proudy ve všech vodivých předmětech jako je lidské tělo, blízké kovové předměty nebo elektronická zařízení. Z tohoto důvodu  nesmí být použity u a nebo i v blízkosti lidí nebo pacientů s kardiostimulátory, zavedenými ušními implantáty, infuzními pumpami, kovovými svorkami v těle či jinými elektronickými či kovovými materiály v těle pacienta.

Z důvodu možného poškození by měl vyšetřovaný odložit do vzdálenosti minimálně1 m i hodinky, kreditní magnetické karty, počítačové disky, mobilní telefony, přenosné počítače či jiná elektronická zařízení.

Ve velmi ojedinělých případech může magnetická stimulace mozkové kůry u citlivých jedinců vyvolat epileptický záchvat. Týká se to především pacientů, kteří mají v osobní nebo rodinné anamnéze epilepsii.

V současnosti není dostatek odborných prací zabývajících se problematikou účinku magnetické stimulace na plod nebo těhotnou matku. Z tohoto důvodu zatím nebyla ověřena bezpečnost magnetické stimulace u těhotných žen.

Při stimulaci se ozve klapnutí ze stimulátoru i z cívky. Tento zvuk může při vysokém výkonu stimulace polekat pacienta stejně jako záškub těla jako odezva na stimulaci dráhy pro hybnost. Přesná alternativa pro toto vyšetření s cíleným vyšetřením nervové dráhy pro hybnost neexistuje.

Datum a místo provedení výkonu:……………………………………..

Jméno lékaře:………………………….     Podpis lékaře:……………………………….

Já, níže podepsaný/á, prohlašuji, že jsem byl/a lékařem srozumitelně informován/a o povaze lékařského výkonu a byl/a jsem informován/a i o možných rizicích tohoto výkonu. Měl/a jsem možnost klást lékaři doplňující otázky a mé dotazy byly zodpovězeny. Na základě poskytnutých informací a po vlastním zvážení souhlasím s provedením  vyšetření magnetických evokovaných potenciálů. Všemu jsem porozuměl/a a s navrženým postupem souhlasím. Prohlašuji, že nemám zavedený kardiostimulátor tj.“budík na srdce“, zavedený ušní implantát, infuzní pumpu, kovovou svorku v těle či jiné elektronické či kovové materiály v těle .

Datum:………………………………..

..……………………..……                                 ……………………………………

Podpis pacienta                                    Podpis zákonného zástupce

Jméno, příjmení a podpis svědka (zdravotnický pracovník) poučení a souhlasu pacienta, pokud není pacient schopen se podepsat

…………………………………….                    ….……………………………….

Jméno a příjmení                                            Podpis

Důvody, pro něž se pacient nemohl podepsat a jakým způsobem projevil svou vůli:

……………………………………………………………………………………………………………

…….……………………………………………………………………………………………………